Efectos renales agente específicos por interrupción de las vías de señalización de VEGF a través de la inhibición de la familia de quinasas Src y daño específico en actina del citoesqueleto.

Proteinuria nefrótica tipo GNCM sin HTA asociada. 18% de proteinuria en estudios fase I, mucho menor % de proteinuria grados 3 o mayor. Puede ocurrir entre los 10 días y los 5 años de inicio del tratamiento (PMID: 35867286).

Hasta 2020: 9 casos de síndrome Nefrótico publicados, entre 2 semanas y 2 años de ttº. Posterior abundante bibliografía al respecto con proteinuria y síndrome nefrótico. En una publicación  de 2023 (PMID: 37382967) se especifica hasta un 50% de probabilidades de desarrollar albuminuria, 10% grave.

Casos de fracaso renal agudo. Algunos derivados de la alteración en la farmacocinética de otros agentes, como por ejemplo metotrexate (PMID: 3192591.). En un % bajo pueden evolucionar a ERC (14%).

Casos de  glomerulosclerosis focal y segmentaria por alteración de la arquitectura podocitaria (disrupción de las fibras de actina y las adhesiones focales, mediada por la inhibición de la vía Rac/Cdc42-PAK-LIMK-cofilina).

Casos de proteinuria y fracaso renal con biopsia renal: proliferación mesangial leve, depósitos de IgG y C3 en el área mesangial, y daño en podocitos y células endoteliales (PMID:32388829).

HTA pulmonar.

Diarrea y vómitos.

Casos aislados de rabdomiolisis grave.

Casos de microangiopatía trombótica  ( PMID:39967609, en este caso, tras suspender el fármaco mejoró levemente la función renal pero la paciente termino en hemdiálisis,  se mantuvieron dosis bajas de dasatinb por ausencia de alternativa con buena tolerancia)  y PTT (PMID: 24371772).

Casos aislados de hipofosforemia (por disminución en la reabsorción renal de fosfato e HPT 2º) (PMID: 24478055), hipopotasemia  (PMID 29427149, 36873392, este con resultado de muerte súbita tras torsades de pointes y FV)  e hipocalcemia (PMID 24478055). En algún caso, concurrente con ttº con denosumab y déficit grave de vitamina D y en contexto de hipomagnesemia, con debut a los 6 meses de iniciar el tratamiento (PMID: 38084162). Los inhibidores de la TK pueden  actuar sobre la vía CR-ABL1 e inhibir otras quinasas como la familia Src, c-Kit y PDGFR lo que  favorece la diferenciación de osteoblastos (formadores de hueso) y suprime la actividad de osteoclastos (resorción ósea). Esto puede inducir efectos anabólicos y antiresortivos sobre el hueso, acelerando la diferenciación osteoblástica y suprimiendo la osteoclastogénesis, disminuyendo  la liberación de calcio desde el hueso hacia la sangre lo que justifica la hipocalcemia.

Hiponatremia por SIADH rara ( PMID: 26089312 ) de mecanismo no esclarecido.

Alteraciones iónicas y del FG en relación con el desarrollo de  hipotiroidismo o insuficiencia suprarrenal (PMID: 36963756).

 

Precauciones universales, monitorización de  perfil tiroideo, cortisol,FG, iones y orina antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo.

Metabolismo dependiente de la enzima CYP3A4, precaución con fármacos que compartan su metabolización (Quinidina, procainamida, disopiramida, Amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida, dronedarona, Claritromicina, eritromicina, azitromicina, Ketoconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol, fluconazol, Moxifloxacino, levofloxacino, ciprofloxacino, Ondansetrón, granisetrón, dolasetrón; domperidona, Haloperidol, clorpromazina, levomepromazina, ziprasidona, quetiapina, risperidona, Citalopram, escitalopram, amitriptilina, clomipramina, venlafaxina, metadona, hidroxicloroquina, Pentamidina IV, bedaquilina, nilotinib, vandetanib, ribociclib).

Suspensión de ttº o disminución de dosis y corticoides si proteinuria de causa glomerular.

Habitualmente,  proteinuria y GN reversible al suspender el fármaco. Puede ser útil cambio a otros TKIs (bosutinib, PMID: , corticoides o inhibidores del sistema renina-angiotensina. La mayoría de los pacientes mejoró tras la suspensión o ajuste del fármaco.

Reposición iónica dirigida. En casos de hipocalcemia, considerar vitamina D.

MAT : retirar el fármaco, considerar eculizumab (escasa bibliografía al respecto, el mecanismo es más daño endotelial que daño mediado por complemento) .

PTT: Tratamiento de soporte: plasmaféresis, corticoides, transfusiones y hemodiálisis.  No hay  reacción cruzada entre distintos inhTK (hay casos de buena tolerancia a nilotinib y debut de MAT con dasatinib).

Aunque no hay recomendaciones especificas,  precaución en TRS.